FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS

N° du CLUB

0572078

Numéro de Licence (à remplir par la direction)

NOM

PRÉNOM

Sexe

M F

Date de Naissance

Lieu de Naissance

Département de naissance

Pays de Naissance

Nationalité

Handisport

Oui Non

Profession

Adresse

Code Postal

Ville

Pays

Tél Privé

Tél Mobile

Tél Professionnel

Courriel

Personnes à prévenir en cas d’accident

Téléphone

Pièces et informations fournies

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Renseignements ci-dessus certifiés exacts.